Aanvraag struikelsteen

Jouw gegevens

Voornaam en familienaam

Straat en huisnummer

Gemeente

Postcode

Telefoonnummer

E-mailadres

Verwantschap met het slachtoffer voor wie je een struikelsteen aanvraagt

Informatie over het slachtoffer voor wie je een struikelsteen aanvraagt

Naam

Geboortedatum

Geboorteplaats

Korte biografie

Woonplaats tijdens WOII

Datum van arrestatie of deportatie

Reden van arrestatie of deportatie

Plaats gevangenschap

Datum overlijden

Plaats overlijden

Oorzaak overlijden

Motiveer waarom deze persoon een struikelsteen verdient

Locatie struikelsteen

Straat en huisnummer

Deelgemeente

Laad een foto van de locatie op

Eén enkel dossier.
2 MB limiet.
Toegestane types: jpg jpeg png.

Akkoord nabestaanden

De nabestaanden van het slachtoffer moeten op de hoogte zijn van en akkoord gaan met de aanvraag tot het plaatsen van een struikelsteen.

Voeg hieronder een document toe waaruit blijkt dat de familie akkoord gaat.

Een onbeperkt aantal bestanden kan naar dit veld worden geüpload.
2 MB limiet.
Toegestane types: txt rtf pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods.

Heb je nog vragen of opmerkingen? Of wil je extra informatie of documenten toevoegen?

Extra documenten bij jouw aanvraag

Een onbeperkt aantal bestanden kan naar dit veld worden geüpload.
2 MB limiet.
Toegestane types: txt rtf pdf doc docx odt ppt pptx odp xls xlsx ods.